HYPERPARATHYROÏDIE

�   hyperfonctionnement primaire : hyperplasie, adénome bénin ou carcinome
�   hyperfonctionnement secondaire : à une carence calcique ou autonomisation d'une glande parathyroïde
�   exceptionnellement il s'agit d'un Sd paranéoplasique  (sécrétion d'un facteur PTH like)

I-   hyperparathyroïdie primaire :

-   sécrétion de PTH élevée inappropriée à la calcémie
-   sécrétion accrue par augmentation de la masse des glandes ou diminution de la sensibilité cellulaire au calcium (feed back négatif inopérant)

Clinique :
-   03 formes peuvent résumer l'hyperparathyroïdie, isolées ou coexistantes :
1.   formes osseuses :
-   rare, ostéite fibro-kystique d'Albright
�   clinique : douleurs osseuses, fractures pathologiques, tassement vertébraux, chutes dentaires
�   radiologie :
•   déminéralisation osseuse
•   lacune sous périosté, ou intra corticale au niveau des os long
•   lésions destructrices kystiques
�   histologiquement : ostéopénie + fibrose extensive
�   biologiquement : PTH 10x la normale

2.   formes rénales lithiasiques :
-   signe d'appel le plus important, atteint le sujet jeune surtout
�   clinique : associe
•   colique néphrétique, polyurie, lithiase bilatérales récidivantes
•   insuffisance rénale aigue par obstacle, néphrocalcinose
�   biologique : PTH 3x la normale calciurie importante avec absorption digestive de calcium élevée

3.   formes non spécifiques :
a.   manifestations articulaires
•   chondrocalcinose articulaire diffuse, arthropathie
•   goutte authentique (hyperuricémie secondaire à l'hyperparathyroïdie
b.   manifestations fonctionnelles liées à l'hypercalcémie :
•   AAA, polyurie-polydipsie
•   Constipation, anorexie, nausées vomissements liés à l'hypercalcémie
•   Troubles psychiques : dépression, mélancolie, trouble de la mémoire, désorientation temporo-spatiale
c.   manifestations digestives liées à l'hyperparathyroïdie
•   UGD, pancréatite chronique

Biologie :
•   Hypercalcémie, hypophosphorémie, hypercalciurie, hyperphosphaturie, hyperuricémie
•   Phosphatase alcaline augmentées, hypomagnésémie

Etiologies :
1.   adénome unique simple : 84% des cas, le plus souvent inférieur parfois ectopique
2.   hyperplasie de la glande : 10%
3.   adénomes multiples
4.   cancer parathyroïdien : 3%, tableau sévère résistant avec métastase pulmonaires et hépatiques
5.   l'hyperparathyroïdie primaire peut être isolée ou faire partie d'un syndrome regroupant des néoplasies endocriniennes NEM (néoplasie endocrinienne multiples) 
�   NEM I : autosomique dominante dans 50% des cas
•   hyperparathyroïdie : adénome unique ou multiples
•   tumeurs hypophysaire : prolactinome, cushing, acromégalie, adénome chromophore non sécrétant
•   tumeurs pancréatiques : gastrinome, insulinome, somatostatinome...
•   tumeurs surrénaliennes.
•   les 4 associées => Sd de Werner

�   NEM II :
•   II.a : plus fréquent, Sd de Sipple = hyperparathyroïdie primaire + phéochromocytome + CMT
•   II.b : associe phéochromocytome et CMT sans hyperparathyroïdie


II-   hyperparathyroïdie secondaire :

-   secondaire à une hypocalcémie soutenue et prolongée, se voit dans :
•   insuffisance rénale chronique
•   déficit carentiel
1)   insuffisance rénale chronique
-   trouble de la biosynthèse de la vit D => diminution de l'absorption intestinale
-   rétention de phosphate => diminution du calcium total
�   clinique : douleurs osseuses, calcification partout dans le corps (sous cutanée, cœur, poumon...)
�   biologie : insuffisance rénale, hypocalcémie, hyperphosphorémie, PTH élevée

2)   carence calcique :
-   rachitisme chez l'enfant, ostéomalacie chez l'adulte
-   elle peut être en rapport avec une maladie cœliaque


III-   hyperparathyroïdie paranéoplasique :

-   Tm épidermoïde (sein, ovaire, utérus, rein, bronches)
-   tumeurs carcinomateuse, tumeurs hépatopathique
-   sécrétion de PTH rp qui a les mêmes effets que la PTH,
-   l'hypercalcémie induite par la PTH rp freine la sécrétion de la PTH vraie
�   biologie : hypercalcémie, hypophosphorémie, PTH plasmatique diminuée




Traitement :
1)   symptomatique :
-   corriger toute calcémie > 120 mg/l
-   réhydratation : SSI 3-4l/24h
-   hypocalcémiants : biphosphonate
-   lasilix : augmenter la calciurèse
-   oligo-anurie : épuration extra rénale

2)   traitement de fond :
a.   hyperparathyroïdie primaire :
•   résection chirurgicale formelle, retirer sous anesthésie locale si CI à la chirurgie
b.   hyperparathyroïdie secondaire :
•   traitement substitutif : calcium, vit D, chélateurs phosphorés (gel d'albumine)

METABOLISME PHOSPHOCALCIQUE
METABOLISME PHOSPHOCALCIQUE
   
Métabolisme du calcium
�   calcium total dans l'organisme : 1100g
a)   calcium extra cellulaire : 50% ionisé (actif), 40% liée aux protéines de transport, 10% sous forme de phosphate, citrate ou carbonate de calcium
b)   calcium intra cellulaire : (mitochondries, microsomes...) 11gr
c)   calcium osseux : calcium osseux profond 1000gr, calcium rapidement échangeable 4gr

-   l'absorption du calcium se fait au niveau du duodénum et la partie supérieure du jéjunum
-   au niveau du rein le calcium filtré est presque entièrement réabsorbé
�   TCP : réabsorption non saturable insensible à la PTH
�   TCD : réabsorption saturable sous contrôle de la PTH
-   l'excrétion se fait :
�   urine : 100mg/j (si calcémie > 75mg/l)
�   dans les selles : 200mg/j (1/3 calcium 2/3 sécrétion digestive)
�   sueurs : 50mg/j
-   le bilan calcique est nul, il est positif en cas de grossesse ou pendant la phase de croissance, il est négatif si lactation ou hyperparathyroïdie

Métabolisme du phosphore :
�   rôle du phosphore :
-   métabolisme énergétique ATP, ADP
-   constituant de l'ADN, ARN, constituant du squelette
-   tampon dans les urines

-   son absorption intestinale est stimulée par la vit D, PTH et GH,
-   elle est diminuée par aluminium et taux élevé de Ca
-   au niveau du rein : réabsorption proximal saturable et élimination sous forme de phosphates

Contrôle hormonal

I-   PTH
-   hormone hypercalcémiante, ↑ calcium ionisé => ↓ sécrétion de la PTH
�   au niveau de l'os : ↑ ostéoclaste, ↑ résorption osseuse
�   au niveau du rein : ↑ excrétion du phosphore, ↑ réabsorption distale de Ca, stimule l'activation du 25(OH) D3 en 1, 25(OH)2 D3
�   au niveau de l'intestin : augmente l'absorption du Ca, P, et Mg (par activation de la vit D) 

II-   Vitamine D :
-   hormone anti rachitique
�   au niveau l'os : minéralisation osseuse
�   au niveau du rein : ↑ réabsorption tubulaire du Ca et P
�   au niveau de l'intestin : ↑ absorption Ca et P

III-   TCT (thyrocalcitonine)
-   hormone hypocalcémiante, hypophosphorémiante  sécrété par les cellules C (claire) para folliculaire
-   ↑ Ca plasmatique => ↑ TCT (↑ gastrine, antéroglucagon, pancréozimine également)
�   au niveau de l'os : ↓ résorption osseuse
�   au niveau du rein : ↑ excrétion Ca, P, (Na, K également), inhibition de la 1alpha hydroxylation

Exploration du bilan phosphocalcique :
1)   dosage statique :
a.   calcium sanguin :
•   valeur normale : 90-105mg/l
�   hypercalcémie => hyperparathyroïdie
�   hypocalcémie => hypoparathyroïdie
b.   phosphorémie :
•   valeur normale : 30-45mg/l
�   hyperphosphorémie => hypoparathyroïdie
�   hypophosphorémie => hyperparathyroïdie
c.   Ca urinaire :
•   valeur normale : < 30mg/24h
�   hypercalciurie => hypoparathyroïdie
�   hypocalciurie => hyperparathyroïdie
d.   phosphaturie :
•   valeur normale : 2,5 – 4,2mg/100ml, elle dépend de l'apport alimentaire
e.   PTH
•   sa valeur est à interpréter en fonction de la calcémie

2)   test  dynamique
a.   épreuve de freinage :
•   charge orale en calcium => ↓ PTH (feed back intègre) + chute de l'excrétion urinaire de P
•   si hyperparathyroïdies => l'excrétion urinaire de P reste élevée (non freinable)