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Médecine => Cinquième année Médecine => Endocrinologie => Discussion démarrée par: sabrina le Novembre 03, 2023, 08:43:16 PM
1 Diabète sucré
Diabète sucré
Diabète sucré = état d'hyperglycémie chronique et permanent soit par :
- déficit de l'insulinosécrétion
- défaut d'action de l'insuline
- excès de facteurs antagonistes de l'insuline
Glycorégulation :
� Organes :
- pancréas : sécrétion d'insuline et glucagon
- foie : production + utilisation + stockage du glucose
- muscles et tissus adipeux : utilisation + stockage du glucose
� Hormones :
- insuline : seule hormone hypoglycémiante
- glucagon : principale hormone hyperglycémiante
- hormones de contre régulation : cortisol, GH, catécholamines, hormones thyroïdiennes => action en cas de stress intense, activité physique intense et soutenue ou en pathologie
Classification :
� Diabète type 1 : idiopathique ou auto-immune
� Diabète type 2 : insulinorésistance, ↘ de l'insulinosécrétion
� Autres spécifiques :
- Diabète Mody : anomalie génétique de la fonction de la cellule B
- Diabète mitochondrial : mutation de l'ADN mitochondrial
- Diabète secondaire :
• à une pancréatopathie : pancréatite, pancréatectomie, cancer, mucoviscidose, hémochromatose
• à une endocrinopathie : Cushing, acromégalie, phéochromocytome, hyperthyroïdie, hyperaldostéronisme primaire (Conn)
• à une infection : rougeole congénitale, CMV...
• associé à une maladie génétique : trisomie 21, Klinfelter, Turner, chorée huntington, ataxie Freidrich...
• médicaments : CTC, diurétiques thiazidiques, INFα, agonistes adrénergiques
- Diabète gestationnel
- Intolérance au glucose
Critères de diagnostique
- Diabète sucré :
• 2 glycémies veineuses à jeun >1.26g/l (N 0.7-1.10)
• 2 glycémie veineuses 2H après HGPO de 75g > 2g/l (N <1.40)
• 2 glycémies veineuses à n'importe quel moment de la journée avec des signes cliniques > 2g/l
- Sujets à risque : hyperglycémie modérée à jeun entre 1.10 et 1.26 g/l
- Intolérance au glucose : glycémie 2H après HGPO entre 1.40 et 2 g/l
Clinique :
1) Diabète type 1 : 20% des formes cliniques
- insulinodépendant : déficit absolu en insuline
- étiologies :
• idiopathique : on ne retrouve pas d'auto AC
• auto-immune (destruction irréversible des cellules B de langherhans)
- ATCD familiaux de diabète 1 ou de maladie AI
- ATCD personnels de maladie AI
- Terrain génétique : association HLA DR3-DR4 et HLA DQ
- Auto AC : anti-ilots (ICA), anti-GAD (glutamate acide décarboxylase), anti insuline (IAA), anti-IA2
- Age < 35 ans, poids normal au moment du diagnostic
- signes cardinaux : asthénie, polyurie, polydipsie, polyphagie contrastant avec un amaigrissement, cétonurie
- les signes régressent après 24-48h d'insulinothérapie
2) Diabète type 2 : 80%
- non insulinodépendant
- étiologies :
• prédisposition génétique
• obésité, sédentarité
- physiopath :
• insulinorésistance (↘utilisation musculaire du glucose, ↗ production hépatique de glucose)
• ↘ de l'insulinosécrétion
- ATCD familiaux de diabète 2 (si 1 parent diabétique => risque 30% chez les enfants)
- Absence d'AC
- Age >40ans, obèse
- Pauci symptomatique d'installation progressive : polyurie modérée, faible amaigrissement
- entre dans le cadre du Sd métabolique : HTA, obésité, dyslipidémie (↗TG, ↘HDL), diabète sucré
- pas de cétose spontanée
- parfois révélé par une complication dégénérative (ex lésion du pied)
- un seul signe clinique est caractéristique du diabète : nécrobiose lipoïdique (large placard érythémateux et jaunâtre avec épiderme aminci et atrophique)
- les réserves insuliniques endogènes sont évaluées par le dosage du peptide C
3) Diabète MODY : 5%
- non insulinodépendant
- transmission AD : il touche les 3 générations, au moins 50% de la fratrie
- il en existe 6 types ; les plus fréquents sont les types 2 et 3 monogéniques
- anomalie génétique de la cellule B => mutation du gène de la glucokinase => ↘ de l'insulinosécrétion
- Absence d'auto AC
- Age < 25 ans
- Aspect identique au type 2
- l'évolution vers l'insulinoréquérence peut être plus ou moins rapide
4) Diabète mitochondrial
- transmission purement maternelle lié à la mutation de l'ADN mitochondrial => ↘ de l'insulinosécrétion
- s'associe à une surdité de perception bilatérale, une rétinite pigmentaire atypique, troubles neurologiques majeurs
- peut survenir à tout âge
- biopsie musculaire = lésions de myopathies mitochondriales
- l'évolution fréquente vers l'insulinoréquérence
5) Sd d'insulinorésistance majeure :
- généralement associé à un acanthosis nigricans et souvent accompagné d'une hyperandrogénie
- anomalie du récepteur ou présence d'AC anti-insuline
- ↗ insuline => Sd Stein Leventhal
6) Intolérance au glucose :
- glycémie 2H après HGPO entre 1.40 et 2 g/
- 25% deviennent diabétiques dans les 10ans
- 50% restent intolérants
- 25% redeviennent normaux
7) Diabète gestationnel :
- tout état d'intolérance au glucose de sévérité variable découvert lors de la grossesse
- l'hyperglycémie maternelle entraine une hyperglycémie fœtale entrainant une hyperinsulinémie fœtale
- l'insuline maternelle ne traverse pas la barrière placentaire
- en cas de facteur de risque => dépister un diabète gestationnel
o si dépistage (+) => prise en charge thérapeutique précoce
o si dépistage (-) => recommencer entre 24SA et 28SA
dépistage en 2 temps d'O'SULLIVAN :
- prise de 50g de glucose non à jeun puis dosage de la glycémie 1h après
� glycémie à 1h < 1,40g/l => teste négatif (fin du dépistage)
� glycémie à 1h ≥ 2g/l => diabète gestationnel
� glycémie ≥ 1,4 => test d'O'SULLIVAN (+) => HGPO pour confirmer le diagnostic
- HGPO : prise de 100g de glucose le matin à jeun puis mesure de la glycémie à jeun, 1h, 2h, 3h
o 2valeurs glycémiques pathologiques permettent de poser le DC de D.G
o T0 ≥ 0,95g/l, T1 ≥ 1,80g/l, T2 ≥ 1,55g/l, T3 ≥ 1,40g/l
dépistage en 1 temps de l'OMS :
- HGPO avec 75g de glucose à jeun sans test d'O'SULLIVAN
o diabète gestationnel si glycémie à 2h ≥ 1,40g/
Complications du diabète gestationnel :
� risques fœtaux :
- pas de risque malformatifs car apparaît au delà de l'organogénèse
- macrosomie fœtale
� risques néonataux :
- hypoglycémie néonatale
- détresse respiratoire par maladie de membrane hyaline
� risques maternels
- HTA gravidique
- Risque infectieux +++ notamment urinaire
- Complications obstétricales de la macrosomie
� devenir de la mère :
- la glycosurie retourne à la normale dans le post partum
- récurrence du DG dans les grossesses ultérieures avec risque de développer un diabète type II
Objectif glycémique :
- glycémie à jeun < 0,95g/l
- glycémie postprandiale à 1h < 1,40g/l
- glycémie postprandiale à 2h < 1,20g/l
Sujet à risque diabétique :
- obésité, sédentarité
- ATCD familiaux, ATCD obstétricaux (macrosomie, diabète gestationnel)
- ATCD d'ITG ou d'hyperglycémie à jeun
- HTA essentielle, Dyslipidémie, athérome, maladie CV
Surveillance du diabétique
- Glycémies veineuses quotidiennes (3à4)
- Hémoglobine glycosylée HbA1C = valeurs de la glycémie des 3mois précédents (N <7%, optimale<6.5)
- Fructosamine = équilibre glycémique de 2à3semaines (utile au cours de la grossesse)
- Bilan annuel :
• rénal : créatinémie, protéinurie des 24h (microalbuminurie)
• lipidique : TG et cholestérol
• ECG, ECBU, FO
- angiographie en cas d'anomalie au FO ou après 5 ans d'évolution
- écho-doppler artériel en cas d'anomalie clinique ou après 10 d'évolution
- épreuve d'effort après 20 d'évolution
2 Urgence métaboliques du diabète sucré
Acidocétose diabétique
Définition biologique :
- ↗glycémie >2.5g/l + acidose métabolique PH<7.30 + HCO3- <15meq/l
- Cétonémie >3mmol/l + glycosurie + cétonurie + PH urinaire <5
� Coma acidocétosique = acidocétose + troubles de la conscience
� se voit surtout dans le diabète 1 (carence absolue en insuline)
Causes : non pratique des injections, sous dosage, stress infectieux, physique, psychique, CTC, grossesse
Physiopath
- Déshydratation intracellulaire : ↗glycémie => gradient osmotique entre milieux intra/extracellulaire
- ↘Natrémie
• de dilution au début ensuite polyurie osmotique et excrétion de corps cétoniques sous formes de sels de sodium => déshydratation extracellulaire => collapsus
• lorsque la glycémie ↗1g/l => natrémie↘ de 1.6 à 2.7meq/l
- ↗K+ paradoxale au début (due à l'acidose = lésion membranaire) puis ↘K+ (pertes rénales)
- Insuffisance rénale fonctionnelle : ↗urée et créatinine sanguines
- carence en insuline => hypercatabolisme lipidique => ↗AG libre => formation de corps cétoniques
Clinique
- Coma calme, réflexes conservés
- Hyperventilation de type Kussmaul avec hypocapnie
- Odeur acétonémique de l'haleine
- DHA + troubles digestifs : nausées, vomissements, douleurs abdominales
PEC acidocétose diabétique :
1) Mise en condition : position de sécurité, sonde NG, monitoring, voies d'abord, sonde urinaire
2) Réhydratation : SSI 9% puis relais SGI dès que la glycémie < 2.5g/l
- 50% SSI pendant 8H puis 50% SSI pendant 16H suivantes
3) Insulinothérapie : Bolus IO 10UI/H en IVD
- puis relais en s/cut aux même doses toutes les 4-6H dès que les corps cétoniques disparaissent
- diminution régulière de la glycémie car risque d'œdème cérébral
- Adjuvants : Apport K+, ATB si infection, anticoagulants
4) TRT étiologique
Complications du TRT : ↘glycémie, œdème cérébral, ↘K+ (l'eau rentre avec K+ dans la cellule)
II - Coma hyperosmolaire :
...
3 Complications dégénératives du diabète sucré
MICROANGIOPATHIES
La lésion fondamentale = épaississement de la membrane basale + hyperperméabilité et fragilité vasculaire
1) Néphropathies diabétiques :
� touche 40% des diabétiques
� Classification de MOGENSEN
Stade 1 : hyperfonctionnement + hypertrophie
- apparait dès les premiers jours du DS
- ↗FG
- Histo : hypertrophie glomérulaire + néphromégalie
- absence de protéinurie
- anomalies réversibles après contrôle strict de la glycémie
Stade 2 : néphropathie silencieuse + lésions glomérulaires sans signes cliniques
- apparait après 2 ans de DS
- FG↗ de 30%
- Histo : épaississement de la membrane basale des capillaires glomérulaires
- albuminurie dans la limite de la normale
- anomalies fonctionnelles réversibles après contrôle strict de la glycémie
- lésions histologiques irréversibles
Stade 3 : néphropathie débutante « diabète incipiens »
- apparait après 10-15 ans de DS
- FG revient à la normale
- Histo : épaississement de MB des CG + ↗ de volume de la matrice du mésangium
- micro albuminurie 30-300 mg/j (indécelable aux bandelettes usuelles => bandelettes spécifiques (Micral test)
- TA normale ou légèrement ↗
- HTA élément pronostic important car accélère l'évolution vers l'IRC
Stade 4 : néphropathie clinique
- apparait après 15-20 ans de DS
- FG ↘ de 1ml/mn/mois en absence de TRT
- Histo : Glomérulo-sclérose nodulaire de KIMMELSTIEL-WILSON = nodules fibreux du mésangium
- macro albuminurie > 300 mg/j
- Sd néphrotique avec hypoalbuminémie (mais œdèmes rares)
- TA ↗ 5mmHg/an
Stade 5 : Insuffisance rénale chronique terminale
- apparait après 25-30 ans de DS
- FG ↘ < 10ml/mn
- Histo : les glomérules sont transformés en blocs fibreux non fonctionnels
- protéinurie tend à ↘ du fait de l'exclusion fonctionnelle d'un grand nombre de glomérules
- IRC => ↗k+ ↘Ca ↗P, anémie, hémorragies
- HTA constante
4 Diététique et diabète sucré
BESOINS ET NUTRIMENTS
1) Apports en glucides
� teneur des aliments en sucre :
- viandes et œufs 0%
- laitages et légumes frais 5-10%
- fruits frais 15%
- pomme de terre bouillie et légumes secs et pattes 20-30%
- pain 50%
- fruits secs 70-80%
� Index glucémique (glycémie de l'aliment par rapport à celle du glucose)
5 TRT oral du diabète sucré
TRT oral du diabète sucré
� le TRT oral du DS est réservé au diabète type 2 :
- TRT insulino-sécréteur = sulfamides hypoglycémiants
- TRT insulino-sensibilisateur = Biguanides
- TRT inhibiteur de alpha glucoronidase = Acarbose
I - SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS
1) Mécanisme d'action :
- action pancréatique : libération de l'insuline préformée
- action extra-pancréatique : inhibe la glycogénolyse et la néoglucogenèse, active la glycogénogénèse
- action musculaire : améliore la sensibilité du muscle à l'insuline
2) Pharmaco :
- absorption digestive totale
- transport par liaison protéique
- ½ vie biologique >15H
- ½ vie plasmatique varie selon le produit
- métabolisme hépatique en produit inactif
- élimination rénale
- traverse la barrière placentaire et passe dans le sang maternel (CI grossesse et allaitement)
3) Effets secondaires :
- hypoglycémie +++
- troubles digestifs, allergie, eczéma, purpura
- anémie, leucopénie, thrombopénie, cytolyse
4) Surveillance :
- FNS, créatinémie, transaminases
5) Interactions médicamenteuses :
- hypoglycémiants : alcool, sulfamides antibactériens, salicylés, miconazole, AINS, IMAO
- hyperglycémiants : diurétiques thiazidiques (intolérance aux hydrates de carbone), CTC, salbutamol
6) CI :
- temporaires : diabète en cétose, grossesse, allaitement, chirurgie, IDM, infections
- définitives : allergies, insuffisances hépatiques et rénales
7) Règles d'utilisation :
- Ne jamais associer 2 sulfamides
- prendre 30mn avant les repas
- fractionner les doses selon la ½ vie
8) Indications :
- diabète 2 sans surpoids après échec aux RHD
- diabète en surpoids = SH + Biguanides (si échec Biguanide seul)
9) Principaux sulfamides
- Glibenclamide (Daonil) : le plus puissant
- Gliclazide (Diaphage)
- Carbutanide : 1ère génération
- Répaglinide : élimination 90% dans la bile
II - BIGUANIDES
� Un seul produit : Metformine (Glucophage)
� antidiabétique vrai => pas de risque d'hypoglycémie + protecteur vasculaire
1) Mécanisme d'action
- Action sur les glucides
• potentialise l'effet de l'insuline
• ↗ la captation du glucose surtout musculaire
• ↘ l'absorption intestinale de glucose
• ↘ la néoglucogenèse à partir des lactates et pyruvates et peuvent donc être responsables d'hyperlactacidémie
• aucune action pancréatique
- Action sur les lipides : ↘ LDL et ↗ HDL => protecteur vasculaire
- Action sur l'hémostase : corrige l'hyperagrégabilité plaquettaire
2) Pharmaco :
- absorption intestinale
- hydrosoluble : pas besoin de protéine de transport
- ½ vie courte <5h
- pas de métabolisme hépatique
- élimination rénale sous forme de métabolite actif
- ne traverse pas la barrière placentaire (mais reste CI chez la femme enceinte)
3) Effets secondaires :
- acidose lactique +++ rare
- douleurs abdominales (donner cp pendant ou après les repas)
4) CI :
- Idem que SH + IC et respiratoire
- ils doivent être arrêtés 48-72h avant une radio avec produit de contraste ou anesthésie générale, chirurgie
5) Indications :
- Diabète 2 en surpoids après échec aux RHD
- en association avec SH pour potentialiser leurs effets
III – INHIBITEURS DES Α GLUCOSIDASES
� un seul produit : Acarbose (Glucor)
1) Mécanisme d'action :
- ↘ l'absorption du glucose
- empêche la dégradation des polysaccharides en monosaccharides dans l'intestin
2) EI : troubles digestifs
INDICATIONS DIABETE TYPE 2 :
6 Insulinothérapie
Insulinothérapie
1) Structure de l'insuline
� chaine A (20 Aa) + chaine B (30Aa) + 2 ponts disulfures
� pro insuline = insuline + peptide C (témoin du taux d'insuline sécrétée)
2) Foyers de production :
- Biosynthèse par géni génétique grâce à E.coli
- insuline bovine : différence de 2 Aa par rapport à celle de l'homme (allergie)
- insuline porcine : différence d'1 Aa par rapport à celle de l'homme
3) Différents types d'insuline
4) Pharmaco
- IV : IO en urgence en cas de réa de cétose et de chirurgie
- IM : IO en cas de réa de cétose chez un malade non déshydraté
- S/cut : IO, NPH, insuline lente
5) TRT
� but à long terme : retarder l'apparition des complications dégénératives
� normalisation biologique : glycémie à jeun < 1.10g/l, glycémie après HGPO < 1.40g/l
� Indications :
- cétose : IO en IV pour diabète 1 et IM pour diabète 2
- diabète 1 :
• 3inj/j : IO le matin + IO l'après midi + NPH-IO le soir +++
• 2inj/j : IO + NPH matin et soir
• 2NPH : matin et soir
• 1inj d'insuline lente + 3 bolus d'insuline ultra rapide après chaque repas
- diabète 2 : insulinothérapie temporaire
• grossesse, chirurgie, corticothérapie, IDM
• échec au TRT oral à dose max (15mg SH + 3x150mg Biguanides)
� Surveillance :
- hypoglycémie +++
- Labstix : glycosurie, cétonurie
- Glycémie capillaire
• cycle glycémique court (4 temps) : à jeun + avant midi + avant repas du soir + 2H après diner
• cycle long : cycle court + 2 temps post prandiaux
� Effets secondaires :
- Lipodystrophies : secondaires à une mauvaise technique d'injection ou une réaction allergique
- Hypoglycémie :
• dose trop ↗ d'insuline ou ↘ ration calorique ou exercice physique inattendu
• non respect des heures d'injection ou injection trop profonde