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Médecine => Cinquième année Médecine => Endocrinologie => Discussion démarrée par: sabrina le Novembre 03, 2023, 08:51:28 PM
Hyperandrogénie et hirsutisme
HYPERANDROGENIE ET HIRSUTISME
- l'hyperandrogénie se manifeste surtout par des problèmes de la peau et des glandes sébacées => hirsutisme et acné
- les androgènes sont sécrétés chez la femme par la surrénale (15%) ovaire thèque interne (30%), le reste étant convertie dans les tissus cible (foie, peau, tissu adipeux) 55%
� l'ACTH intervient sur la voie des minéralo et glucocorticoïdes
- le test au synacthène (ACTH synthétique) détecte les blocages enzymatiques (hyper réponse des éléments en amonts du bloc enzymatique)
� la LH : contrôle la sécrétion hormonale de la thèque interne ovarienne,
� la conversion des androgènes en œstrogène se fait au niveau de la granulosa grâce à la FSH
- en cas d'excès de LH => syndrome des ovaires polykystiques
- en cas de défaut de FSH => absence de maturation folliculaire anovulation et dysovulation
� les androgènes sont transformés au niveau des tissus cibles en DHT grâce à la 5alpha réductase
Tissus cibles des androgènes :
- follicules pilo-sébacées
- muscle tissus adipeux
- larynx
- cartilage de conjugaison
- organes génitaux externe (clitoris et grandes lèvres)
Clinique de l'hyperandrogénie :
A. signes cutanées :
1. hirsutisme :
- apparition de pilosité dans les régions normalement glabres
- à différentier de l'hypertrichose qui est une accentuation de la pilosité des zones féminines normalement pileuses
- scoré selon le score de Ferriman et Gallwey : selon la topographie (ex : visage)
• 1 : quelques poils au niveau des commissures labiales
• 2 : poils nombreux au niveau des commissures labiales
• 3 : moustache complète
• 4 : moustache fournie
2. acné : épaississement de la peau + vésicules + intensité de la séborrhée
3. alopécie : de type androgénique
4. acanthosis nigricans : dans le syndrome des ovaires poly kystique
B. signes ovariens
- absence de maturation folliculaire, dysovulation, atrésie cellulaire, transformation polykystique
- cela aura pour conséquence : spanio-oligo-aménorrhée, stérilité
C. obésité :
- IGF1 et insuline sont des facteurs de croissance qui augmentent la réponse des ovaires à la LH
- Dans l'obésité il y'a un hyperinsulinisme qui va favoriser la transformation polykystique des ovaires
- La perte de poids est un élément important du traitement
D. autres :
- développement de la musculature : aspect androïde
- larynx : voix rauque
- organes génitaux externes : atrophie mammaire, hypertrophie du clitoris, hyperpigmentation des grandes lèvres, pilosité dépasse le pubis
Biologie :
- Les deux seules hormones à activité androgénique sont la testostérone et le dihydrotestostérone
- L'ovaire et les surrénales ne sécrètent que très peu de Testostérone et pas de DHT, mais synthétisent et sécrètent un précurseur hormonal la delta 4 Androstènedione (Δ4),
- La Δ4 se transforme en périphérie (foie, tissu adipeux, muscle, peau essentiellement en androgène actif la testostérone, sous l'effet de la 17-β hydroxystéroïde déshydrogénase
- la testostérone est métabolisée par la 5α−réductase en Dihydrotestostérone ou DHT.
-
- dosage de 3 androgènes essentiels : testostérone, delta 4 androstenédione, DHEA
- le dosage se fait à la phase folliculaire (J1 et J7 du cycle), bilan tôt le matin
- en dehors de tout traitement œstroprogéstatif ou prise de glucocorticoïdes
Biologie :
� L'origine ovarienne est suspectée devant :
- le caractère pur de l'hyperandrogénie (pas d'autre sécrétion hormonale associée),
- un taux trés élevé de testostérone (T>1.5 ng/ml ou > 5.2 nmol/L)
- un rapport Δ4/T proche de 1,
- un taux habituellement freiné de LH et de FSH.
- L'échographie peut révéler la tumeur en fait souvent de petite taille,
� L'origine surrénalienne est évoquée devant :
- L'existence d'une sécrétion associée de cortisol (syndrome de Cushing) ou de minéralocorticoïdes (HTA avec hypokaliémie).
- Le rapport Δ4/T est habituellement >>1,
- avec bien sûr, un taux de T>1.5 ng/ml ou 5.2 nmol/L.
- Le taux de DHEA-S est presque toujours élevé.
- Le scanner et/ou l'IRM visualise habituellementla tumeur
Etiologies :
A. origine surrénalienne :
1- hyperplasie congénitale : défaut enzymatique
a. déficit en 21 béta hydroxylase :
� biologie : 17 hydroxyprogéstérone ↑, testostérone ↑, delta 4 AS↑, cortisol ↓
� clinique : 2 tableaux
o formes aigue : insuffisance surrénalienne aigue => hermaphrodisme, DHA (diarrhée, vomissements)
o forme à révélation tardive : signes d'hyperandrogénie (hirsutisme, morphotype androïde...) il s'agit alors le plus souvent d'une forme partielle
b. déficit en 11 béta hydroxylase :
- maladie à transmission AR avec 2 formes précoce et tardive dans les formes complète avec 17OH progéstérone ↑, 11 désoxycortisol ↑, delta 4 androsténediol ↑, testostérone ↑, cortisol ↓, aldostérone ↓
- même tableau clinique que la précédente
Hypogonadisme féminin
HYPOGONADISME FEMININ
- correspond à une insuffisance ovarienne
- l'ovaire est constitué de 2 parties
� cortical : contient les follicules le corps jaune et le stroma
� médullaire : sécrétion hormonale
Fonction endocrine de l'ovaire :
- l'ovaire sécrète les œstrogènes, la progestérone et accessoirement les androgènes
- sous la dépendance de l'axe hypoT/hypoP
Effets physiologiques :
1) effets des œstrogènes :
� utérus : stimule la croissance de l'endomètre et myomètre + ↑ production de la glaire cervicale
� trompes : ↑ contractilité
� vagin : prolifération de la muqueuse vaginal
� sein : augmentation des canaux galactophores
� développement des caractères sexuels secondaires
� os : ↑ trame protéique osseuse
� vaisseaux : ↑ perméabilité vasculaire
� cholestérol est ↓ par les œstrogènes
2) effets de la progestérone :
- apparaît après le pic ovulatoire
� sur le tractus génital : stimule la sécrétion de l'endomètre et diminue sa contractilité
� sein accroissement des acini, inhibition de la lactation pendant la grossesse
� autres actions : effets thermogéniques, catabolisme protidique et fuite urinaire chloro-sodée
Clinique :
1) circonstance de découverte :
- développement pubertaire absent ou incomplet
- aménorrhée
2) état clinique :
- si l'insuffisance survient avant la puberté :
• organes sexuelles peu développés,
• pilosité axillaire et pubienne discrètes, absence de développement mammaire
• aménorrhée
- si l'insuffisance survient après la puberté : troubles du cycle dominent
Examens paracliniques :
1) courbes thermiques : courbe plate => anovulation (reflète le taux de progestérone)
2) études de la glaire cervicale : peu abondante collante ou opaque => défaut de stimulation œstrogénique
3) frottis cervico-vaginale : apprécie le degré d'imprégnation
4) bilan hormonale : œstrogène, progestérone, LH et FSH
5) tests de stimulation et explorations radiologiques : âge osseux, échographie exploratrice...
Etiologies
1- agonadisme primitif congénital
a. syndrome de Turner :
- anomalie congénitale caractérisée par un morphotype 45X0, associe
• impubérisme
• petite taille dès l'enfance génétique non hormonale
• Sd dysmorphique : cou palmé court (pterygium colli), implantation basse des cheveux, hypertélorisme mammaire, 4ème métacarpien court...
• Malformations viscérales associées (cardiaque, rénale...)
b. dysgénésie gonadique :
• impubérisme sans syndrome dysmorphique, la taille est normale
• utérus et ovaire hypotrophique avec élévation de FSH et LH
c. agénésie gonadique :
• impubérisme totale, FSH LH élevé => cœlioscopie
d. dysgénésie avec gonades différentiées
• hypogénésie avec mosaïcisme turnérien (45X0, 46XX)
• maladie de Stein Leventhal
2- hypogonadisme primitif acquis :
- le plus souvent post pubertaire
- traumatisme chirurgical, irradiation, infections (oreillon...), endométriose, ménopause précoce
3- hypogonadisme secondaire hypogonadotrope
- insuffisance antéhypophysaire
- dégénérescence neuro-germinale : syndrome de Morsier et Kallman, Laurence-Moon-Bardet-Biedl
- iatrogène : neuroleptiques (sulpiride, phénotiazide)
4- hypogonadisme denthéroatique :
Traitement :
- cycle artificiel :
� du 1er au 25ème jr : œstradiol
� du 15ème au 25ème jr : progestérone
Hypogonadisme masculin
HYPOGONADISME MASCULIN
Rappel physiologique :
- les androgènes circulent sous forme lié à la protéine de transport plasmatique TeBG, ou sous forme libre active
- il est nécessaire que la testostérone soit convertie en dihydrotéstostérone (DHT)
- une faible partie de testo est convertie en œstrogène
- MIS (mullérienne inhibiting substance) empêche la formation des structures féminines in utero
Effets physiologiques des androgènes :
- développement et maturation des organes sexuels
- augmentation de la masse musculaire
- soudure du cartilage de conjugaison
- rétention Na, K, Ca, P
- agressivité et modification de la voix
Clinique :
- selon la date de survenu des troubles
1. pseudohermaphrodisme :
- gonades exclusivement testiculaires avec organes génitaux externes ambiguë
- le diagnostic est fait à la puberté le plus souvent
- l'ambigüité apparaît pendant la période fœtale et dépend de la précocité de son apparition
• pseudo hermaphrodisme interne : présence d'utérus et de trompes, absence de sécrétion de MIS, les organes sexuels externes et les testicules sont normaux
• pseudo hermaphrodisme masculin externe : défaut de sécrétion de testostérone => organes génitaux externes ambigües
• pseudo hermaphrodisme masculin mixte : double déficit en MIS et testostérone
2. hypogonadisme primaire :
- dépend du moment d'apparition
• avant la puberté :
- pas de développement de caractères sexuels secondaires
- grande da taille, thorax étroit, musculature faible, graisse sous cutanée importante
- organes génitaux infantiles, parfois gynécomastie
- absence de libido, pas d'érection ni éjaculation
• après la puberté :
- caractères sexuels secondaire régresse lentement + atrophie testiculaire
- diminution et raréfaction de la pilosité
- disparition de la libido
� dosage hormonaux
- testostérone et œstradiol bas, FSH, LH élevé (insuffisance primitive)
- test dynamique : LH-RH => ↑ FSH-LH mais hormones testostérone reste basse
� étiologies :
a. Maladie de Klinefelter :
- orchidodystrophie polygonosomique avec présence obligatoire d'un X surnuméraire
- diagnostiquée vers l'adolescence, elle s'associe souvent à une dystrophie osseuse, débilité mentale, diabète familiale
- caryotype le plus fréquent : XXY, rarement XXXY, XXXXY, XXYY
b. anorchidie : traumatisme ou chirurgical
c. insuffisance testiculaire de la sénescence : sujet âgé
d. aplasie germinale et dystrophie myotonique : maladie de Steinert
e. causes acquises : orchite ourlienne, irradiation, varicocèle
3. hypogonadisme d'origine centrale :
a. hypogonadisme du pan-hypopituitarisme : insuffisance antéhypophysaire
b. déficit en gonadotrophines
� syndrome de Morsier et Kallman :
• agénésie des lobes olfactifs lésion hypothalamique
• anosmie + déficit gonadotrope, parfois cryptorchidie et épilepsie
� syndrome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl :
• hypogonadisme + arriération mental + syndactylie + obésité + rétinite pigmentaire
� syndrome de Prader-Labhart-Wili
• hypogonadisme d'origine thalamique, hypotonie, obésité, dysmorphie (absence cartilage des oreilles, strabisme)
• la stimulation continue par le clomifène donne de bon résultats, il s'agirait alors d'un retard de maturation
� syndrome de Babinski-Frohlich :
• hypogonadisme, obésité et diabète insipide
� déficit isolé en LH :
• eunuchoïdisme fertile (rare)
Traitement :
1) traitement de l'hypogonadisme primaire :
- traitement androgénique : ester de testostérone
� post pubertaire : 100 à 200mg/mois
� pré pubertaire : dose d'attaque 250mg tous les 7 à 15jrs
2) traitement de l'hypogonadisme secondaire :
- traitement par les gonadotrophines :
� HCG : 4000 UI 3x/semaine pendant 6 à 9 mois puis 2000 UI/ semaine (LH)
� HMG : remplace la FSH