1 Physiologie et exploration de la thyroïde
PHYSIOLOGIE ET EXPLORATION DE LA THYROÏDE

-    Située dans la partie antérieure du coup,  la thyroïde enserre les faces latérales du larynx et le premier anneau de la trachée
-    La thyroïde est formée de lobules formés de follicules (unité histologique)
-    Le follicule est formé d'une assise de cellules folliculaire limitant par leurs pôles apicaux une cavité (l'espace colloïde)

Synthèse des hormones thyroïdiennes :
-    toutes les étapes de synthèse sont stimulées par la TSH
-    L'iode organique est absorbé de l'intestin vers le sang puis réduit en iodure qui est absorbé en totalité
-    la cellule épithéliale capte l'iodure, grâce à la TPO (peroxydase thyroïdienne) l'iodure est oxydé et incorporé à la thyroglobuline puis se lie à la tyrosine pour former MIT et DIT
-    couplage MIT et DIT à l'intérieur de la thyroglobuline pour former T3 et T4
-    La Tg et les h thyroïdienne stockés dans la colloïde sont phagocytés, la Tg est digérée permettant la libération de T3, T4 et Tg dans la circulation veineuse, mais la plus grande partie des ces molécules est désiodée, l'iode libéré est ainsi recapté 

Transport des Hormones thyroïdiennes :
�    la T4 se lie à la TBG, TBPA (pré albumine), accessoirement albumine sérique
�    la T3 se lie TBG et accessoirement à l'albumine
-    la TBG à 10x plus d'affinité pour la T4 que pour la T3
-    la demi-vie deT4 (4jrs) est plus longue que celle de T3 (24h)
-    l'action de T3 est plus puissante que celle de T4
-    conversion de T4 en T3 par la 5' désiodase

Métabolisme des hormones thyroïdiennes :
-    elles subissent au niveau des cellules périphériques : désiodation, conjugaison (G, S), dégradation
-    le transporteur intra cellulaire : SCTBP

Action des hormones thyroïdiennes :
1)    action sur la croissance et le développement :
-    synthèse protéique
-    croissance du fœtus et nourrisson
o    maturation nerveuse, ossification et croissance
2)    stimulation de la calorigénèse :
-    accélération des enzymes favorisant la consommation d'oxygène
3)    actions métaboliques complexes :
-    augmentation de la glycolyse mais aussi de la glycogenèse
-    augmentation de la lipogenèse avec synthèse en excès de cholestérol mais la lipolyse l'emporte sur la lipogenèse 
4)    action permissive sur l'intervention des hormones :
-    notamment l'insuline, le glucagon, catécholamines, glucocorticoïdes
-    il existe une sensibilité particulière du tissu cardiaque musculaire et digestif et à moindre degré le tissu nerveux

Régulation : dépend de TRH, TSH et T4
1)    THR (thyrolibérine)
-    tri peptide synthétisé par le NSO et NPV de l'hypothalamus,
-    se lie à des récepteurs spécifiques hypophysaires, stimule la synthèse et la sécrétion de TSH
-    l'hypothalamus reçoit également des stimulations corticales : froid, agression, alternance jour et nuit (stimulation maximum nocturne)

2)    TSH :
-    glycoprotéine synthétisée par l'antéhypophyse se fixe sur les cellules folliculaires thyroïdiennes
-    stimule les différentes étapes de la libération de synthèse des hormones thyroïdiennes
-    facteur principal mais non exclusif de la différentiation folliculaire

3)    Rétro régulation négative :
-    ce sont les hormones libres qui vont intervenir

4)    Autres facteurs :
-    auto régulation par l'iode intra thyroïdien
o    le déficit en iode stimule la goitrigénèse
o    surcharge en iodure entraine une inhibition de la captation
-    la noradrénaline stimule la sécrétion basale d'hormones thyroïdiennes alors que les facteurs de croissance (IGF, EGF) l'inhibent

Exploration :
A-    Clinique
B-    Imagerie
�    radiographie simple du coup : calcifications, déviation trachéale
�    échographie thyroïdienne : examen de première intention
�    TDM : extension rétro sternal + ADP
�    IRM
�    Scintigraphie :
o    CI chez la femme enceinte
o    De réalisation impossible en cas de mauvaise fixation (surcharge iodé) => faire iodurie des 24h
o    Permet de voire une hyperfixation diffuse, nodule froid (non fixant), nodule chaud

C-    Dosages hormonaux :
1)    dosage des hormones thyroïdiennes : 1ère intention
-    mesure de l'hormone libre et hormone liée
-    l'hormonémie totale augmente si TBG augmente (grossesse, oestroprogestatifs)
-    l'hormonémie totale diminue si TBG diminue (syndrome néphrotique)
-    dosage de T4 et T3 (T3 dans les zones d'endémie, surveillance d'un TRT thyroïdien)

2)    TSH : 1ère intention
-    technique dite sensible => TSH Nl = 0,01-0,02m.u/3l

3)    Thyroglobuline : indiqué en cas
-    cancer de la thyroïde opéré : Tg marqueur de suivie (TSH diminuée + Tg augmentée = métastases)
-    hyperthyroïdie factice : traitement substitutif (Tg nulle ou freinée)

4)    Thyrocalcitonine :
-    marqueur diagnostic et de suivi dans le cancer médullaire de la thyroïde


5)    Epreuves dynamique d'exploration fonctionnelle :
�    test de stimulation à la TSH : test de Quérido :
•    administration de TSH exogène en IM
•    apprécie la capacité fonctionnelle du tissu thyroïdien
�    test de freinage de Werner :
•    la LT3 (4à7jrs de TRT) inhibe la sécrétion d'hormones hypothalamo-hypophysaire (diminution > ¼)
•    le freinage est négatif en cas de goitre nodulaire ou hyperthyroïdie
�    test à la TRH :
•    administration de TRH en IV
•    à l'état normal on obtient un pic TSH entre 30à 60mn
o    hyperthyroïdie : test négatif ou plat
o    hypothyroïdie primaire : non indiqué car TSH déjà élevée
o    atteinte hypothalamique : test positif, augmentation TSH
o    atteinte hypophysaire : test négatif

6)    Marqueurs de l'auto immunité :
-    AC anti thyroïdiens, AC anti TPO, AC anti Tg, ISF

D-    Cytologie thyroïdienne :
-    devant tout nodule thyroïdien surtout s'il est froid
-    écho guidée sans anesthésie,
•    si bénin : surveillance
•    si malin ou douteux : opérer + extemporané



2 Les hypothyroïdies

LES HYPOTHYROÏDIES

-    diminution ou absence de sécrétion d'hormones thyroïdiennes d'origine primaire (thyroïdienne) ou secondaire (hypothalamo-hypophysaire)

Clinique :
1)    syndrome d'hypo-métabolisme :
•    asthénie, frilosité, prise pondérale, ralentissement intellectuel et à l'idéation
2)    manifestation digestives :
•    constipation, météorisme abdominal
3)    manifestations cutanée-muqueuses :
•    peau sèche froide, jaune orangée (diminution de conversion du carotène en vitA)
•    hyperkératose palmo-plantaire
•    myxœdème : pseudo-œdème par infiltration dermique d'acide hyaluronique
•    bouffissure du visage, macroglossie, raucité de la voix, apnée du sommeil
•    cheveux sec cassant, raréfaction de la pilosité
4)    manifestations cardio-vasculaires :
•    bradycardie avec parfois épanchement péricardique
•    à l'ECG : aplatissement ou inversion de l'onde T, allongement PR, QT, micro-voltage
5)    manifestations neurologiques :
•    paresthésie, crampes, fatigabilité musculaire
•    syndrome du canal carpien qui souvent bilatéral
6)    syndrome psychiatrique :
•    trouble de l'attention et de l'humeur, parfois troubles psychotiques
7)    manifestations ostéo-articulaires :
•    douleurs au niveau des grosses articulations : rhumatisme myxœdémateux et tendinites
    manifestations endocriniennes :
�    femme : hyperménorrhée, spanioménorrhée ou aménorrhée, dysovulation anovulation
�    homme : troubles de la spermatogénèse, impuissance

Biologie :
-    hypoglycémie, hyponatrémie (de dilution), hyperuricémie, hypercholestérolémie,
-    anémie microcytaire normochrome ou hypochrome (rôle de l'incorporation du fer dans l'Hb), parfois anémie de Biermer associée 

Diagnostic positif :
-    baisse FT3, FT4
-    TSH élevé en cas d'atteinte thyroïdienne, normale ou diminuée en cas d'atteinte HTHP
-    Test TRH :
o    positif en cas d'atteinte hypothalamique
o    négatif en cas d'atteinte hypophysaire

Etiologies :
I-    hypothyroïdie primaire :
1)    hypothyroïdie auto-immune
-    thyroïdite d'Hashimoto, thyroïdite de DeQervain, thyroïdite du post-partum, thyroïdite lymphocytaire de l'adolescent

2)    hypothyroïdie iatrogène
a.    transitoire : iode, amiodarone et propranolol (inhibent la conversion de T4 en T3) ; antithyroïdiens de synthèse, lithium (inhibe la libération d'hormones thyr), sulfamide, antituberculeux, aspirine, CTC
b.    définitive : post radique, post ira thérapie (iode radioactif), chirurgicale

II-    hypothyroïdie secondaire : hypothalamique ou hypophysaire
-    causes iatrogènes : radiation, chirurgie
-    causes tumorales : adénome hypophysaire, craniopharyngiome, germinome, hémangiome, métastases, hémopathies malignes...
-    causes infectieuses : abcès hypophysaires (TBK, VIH, toxoplasmose)
-    causes auto-immunes : hypophysite auto-immune
-    causes granulomateuses : sarcoïdose, histïocytose
-    causes vasculaires : Sd de Sheehan

Formes cliniques :
1-    sujet âgé :
-    pauci ou mono symptomatique
-    faire un bilan thyroïdien systématiquement devant toute asthénie inexpliquée du sujet âgé
2-    grossesse et  hypothyroïdie :
�    complications maternelles : anémie, hémorragie du postpartum, décollement placentaire, pré-éclampsie
�    complications fœtales : MIU, RCIU, malformations congénitales...
3-    hypothyroïdie de l'enfant :
�    néonatale : hypothermie, constipation, respiration bruyante difficile, hernie ombilical...
�    nourrisson :
o    retard staturo-pondérale et psychomoteur
o    dosage de TSH à partir du 5ème mois
�    causes : athyréose, ectopie thyroïdienne, trouble de l'hormono-synthèse, carence iodée sévère

Traitement :
-    Lévothyroxine : LT4 cp 50-100 gamma
�    enfant : 50 gamma/jr
�    adulte, sujet âgé : 100- 150 gamma



3 LES HYPERTHYROÏDIES
LES HYPERTHYROÏDIES

-    signes cliniques et biologiques en rapport avec une élévation durable des hormones thyroïdiennes plasmatiques => thyrotoxicose
-    prévalence 0,2 à 1 %, prédominance féminine avec fréquence élevée en péripubertaire, grossesse et après la ménopause
-    causes ; Sd de Basedow, goitre multi-nodulaire toxique

Clinique :
�    thyrotoxicose :

1)    manifestations générales :
-    amaigrissement : précoce, rapide avec diminution de la masse adipeuse et musculaire avec appétit conservé, anorexie le plus souvent chez le sujet âgé 
-    thermophobie : température cutanée élevée, hypersudation, polydipsie

2)    manifestations cardiovasculaires : réversibles sous traitement
-    tachycardie : permanente même pendant le sommeil, exagéré par l'émotion
-    éréthisme cardiovasculaire : pouls bondissant, choc de pointe important, PAS augmentée

3)    manifestations neuromusculaires :
-    asthénie, fatigabilité, amyotrophie (signe du bourrelet)
-    tremblement des extrémités, ROT vifs
-    perte de l'attention, insomnie, trouble de l'humeur (anxiété, irritabilité, agitation)

4)    manifestations digestives :
-    diarrhée, rarement ictère

5)    manifestations gonadiques :
�    femme : oligoménorhée, aménorrhée, diminution de la fertilité, avortement, APS
�    homme : diminution de la libido, gynécomastie
�    enfant : retard pubertaire, croissance pubertaire et osseuse accélérées

6)    manifestations osseuses :
-    déminéralisation osseuse, douleurs osseuses

7)    manifestations cutanées :
-    peau souple et fine, cheveux fins et fragiles, prurit précoce 

    manifestations oculaires :
-    rétraction de la paupière supérieure fréquente dans la maladie de Basdow

9)    manifestations biologiques :
-    glycémie légèrement augmentée, hypocholestérolémie, hypoalbuminémie, hypercalcémie, hypercalciurie, augmentation des TGO, Gamma GT, et PA
-    NFS : le plus souvent normale parfois anémie


�    goitre :
-    thyroïde augmentée de volume de taille normale ou diminué
-    le goitre est nodulaire ou diffus, ferme ou élastique
-    son caractère vasculaire suggère l'hyperthyroïdie

Paraclinique
1)    Bilan hormonal :
-    FT3, FT4 augmentées
-    TSHus est diminuée voir indétectable, test TRH/TSH inutile
-    La THS peut etre normale ou élevée dans certain cas
-    Il peut exister une disproportion dans l'élévation des HT
�    FT3 élevé dans les zones de carence iodée, adénome toxique
�    FT4 augmenté dans les zones riches en iode

2)    scintigraphie thyroïdienne Tc99, I123 :
-    souvent indispensable

3)    échographie cervical :
-    en complément de la scintigraphie, apprécie les caractères de la thyroïde

4)    anti corps anti thyroïdien ACAT :
�    AC anti thyropyroxydase (AC anti TPO)
�    AC anti thyroglobuline (AC anti Tg)
o    Augmenté dans  les atteintes auto-immunes
�    AC anti TSH = TSI
o    Augmenté dans la maladie de Basedow

5)    Iodurie :
-    élevée en cas de surcharge iodée

Etiologies :
1)    maladie de basedow :
-    auto-immune : production par les LB d'AC anti récepteurs TSH
-    ces AC se lient aux récepteurs TSH, ont le même effet que TSH => ↗T3, T4 avec rétrocontrôle négatif inopérante
-    la plus fréquente, touche la femme jeune surtout
-    peut être associé à d'autres manifestations AI : DID, vitiligo, LED...
-    comprend trois volets
�    syndrome de thyrotoxicose : non spécifique d'intensité variable
�    goitre : modéré, diffus et symétrique, élastique, indolore et vasculaire (SS), parfois nodulaire
�    manifestation extra thyroïdiennes pathognomoniques :
a.    ophtalmopathie Basdeowienne : 40%
-    bilatérale asymétrique sans relation avec le degré de thyrotoxicose
-    secondaire à l'atteinte auto-immune et l'infiltration lymphocytaire
o    photophobie larmoiement, sensation de sable dans les yeux
o    rougeur conjonctivale + œdème palpébral
o    réaction palpébrale => ouverture maximum permanente des yeux
o    exophtalmie, regard fixe et brillant
o    troubles oculomoteurs et de convergence par rétraction musculaire
o    asynergie oculo-palpébrale
b.    myxœdème pré-tibial :
-    rare mais spécifique de la MB
-    placard rouge induré sur la face antérieure de la jambe, touche parfois les chevilles
c.    acropathie Basdeowienne :
-    épaississement des doigts et orteils

�    le diagnostic de MB est posé devant :
-    manifestations oculaires spécifiques
-    fixation diffuse et homogène à la scintigraphie + glande hypoéchogène et très vascularisé, la recherche de TSI ne sont pas nécessaire au diagnostic 

2)    nodule toxique :
-    tumeur bénigne unique autonome au sein d'un parenchyme sain
�    diagnostic évoqué devant : thyrotoxicose pure, nodule thyroïdien + thyroïde diminuée de volume
�    diagnostic confirmé par :
o    biologie : augmentation des HT et diminution de la TSHus
o    scintigraphie : nodule chaud extinctif (reste de la glande ne fixe pas l'iode)

3)    goitre multi-nodulaire toxique :
-    fréquente chez le sujet âgé
-    pauci symptomatique dominée par les complications cardiovasculaires
-    goitre ferme dure irrégulier avec plusieurs nodules +/- compressifs
�    Dc confirmé par :
o    Biologie : HT élevés (FT4), TSHus diminuée
o    Scintigraphie : alternance en plaques chaudes et froides aspect en damier

4)    thyroïdite :
-    destruction du parenchyme ave libération d'HT entrainant une thyrotoxicose transitoire
-    scintigraphie blanche ou hétérogène
-    AC anti TPO, et anti Tg élevée

5)    thyrotoxicose induite par l'iode : (amiodarone+++)
-    iodurie élevée, scintigraphie blanche ou hyperfixation localisée

6)    thyrotoxicose factice :
-    prise volontaire d'HT
-    signes thyro-toxiques isolés, pas de goitre et scintigraphie blanche

7)    hyperthyroïdie néoplasique :
-    sécrétion ectopique extra thyroïdienne exemple môle hydatiforme (BHCG = THS like)
-    HT élevée + THS normale ou élevé, IRM/TDM

    adénome thyréotrope :
-    très rare, sécrétion primitive de THS
-    HT élevée + THS normale ou élevé, IRM/TDM révèle l'adénome


Démarche diagnostic : ze résumé
�    examen clinique
�    dosage TSHus + FT3, FT4
�    THSus diminuée + FT3, FT4 augmentés => scintigraphie au Tc
o    Hyperfixation diffuse => AC anti thyroïdien +/- échographie => maladie de Basedow
o    Hyperfixation nodulaire => échographie => adénome toxique ou GMNT
o    Fixation faible voir nulle => échographie, VS, iodurie, AC TPO, AC Tg => thyrotoxicose induite par l'iode ou factice, thyroïdite
�    THS élevée ou normale + FT3, FT4 augmentés => IRM/TDM => adénome hypophysaire

Formes cliniques :
1)    sujet âgé :
-    discrète souvent associée a une cardio-toxicose
2)    forme de la femme enceinte :
-    prématurité et mortalité néonatale élevées
-    risque d'hyperthyroïdie néonatale car passage des TSI=> tachycardie irritabilité petit goitre
-    les antithyroïdiens de synthèse traversent le placenta avec risque d'hypothyroïdie fœtale

3)    forme de l'enfant :
-    troubles du comportement avec diminution du rendement scolaire