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Médecine => Cinquième année Médecine => Endocrinologie => Discussion démarrée par: sabrina le Novembre 03, 2023, 09:11:13 PM
Surrénale
1 Physiologie de la surrénale
Physiologie de la surrénale
La glande surrénale se compose de 2 parties :
� Médullosurrénale : synthèse de catécholamines (adré, noradré, dopa)
� Corticosurrénale : synthèse de stéroïdes à partir du cholestérol s/action de l'ACTH, se compose de 3 parties :
- glomérulée : synthèse minéralo CTC (aldostérone) car possède l'enzyme 18 hydrostéroïde déshydrogénase
- fasciculée : synthèse gluco CTC (cortisol)
- réticulée : synthèse androgènes
Régulation :
� Hypothalamus corticotrope sécrète CRH (stimulé par le stress, ↘glycémie, sport) =>
� antéhypophyse sécrète ACTH => corticosurrénales sécrètent cortisol (feed back) + androgènes
� ACTH possède une action
• trophique sur les corticosurrénales
• mélanotrope sur la peau (analogue MSH)
Métabolisme des glucocorticoïdes
� libération selon rythme circadien (max le matin 8H, ↘ l'après midi, minimum à minuit)
� transport : CBG 95% (transcortisone) ou albumine
� dégradation hépatique
� élimination 90% rénale
� Actions à fortes doses:
- action métabolique :
• hyperglycémie : ↗ la néoglucogenèse hépatique à partir d'Aa
• hypercatabolisme protidique + lipolyse
- polyglobulie : ↗ érythropoïèse, thrombopoïèse, polynucléose à PNN
- ↘ réponse immunitaire, anti-inflammatoire, anti-allergique, anti-stress
- action sur l'os : freine la croissance
• ↗ résorption osseuse (ostéoporose)
• inhibe l'absorption intestinale et la réabsorption rénale de Ca
• inhibe la synthèse de collagène (ostéolyse)
- HTA
- action sur le rein : ↗ FG et aldostérone-like (rétention Na et élimination K)
- stimule les secrétions acides gastriques (ulcères)
- ↗ la pression oculaire (glaucome) et formation de cataracte
- inhibition gonadique et SNC
Métabolisme des androgènes
� DHEA => Testostérone et androstendione => conversion => oestradiol et DHT
� Transport : albumine 90% TeBG 3%
� Catabolisme hépatique et élimination rénale
� Régulation : stimulée par ACTH, pas de feed-back
� Actions :
- anabolisme protidique
- stimulation de la croissance musculaire et osseuse
- virilisation et puberté
Métabolisme des minéralocorticoïdes
� Synthèse dans la glomérulée grâce à l'enzyme 18 hydrostéroïde déshydrogénase
� 65% libre, le reste transport par CBG
� Régulation :
• la zone glomérulée est indépendante de l'ACTH
• ↘ volémie, ↘Na => action indirect : stimule SRA
• ↗k => action direct sur la sécrétion d'aldostérone
� Actions :
- au niveau du sang : ↗Na, ↘K, alcalose
- au niveau rénal : ↘Na, ↗K, acidification des urines (H+)
- réabsorption de Na lié à l'eau au niveau de la BAH et du TCD (contre H+)
Explorations gluco CTC et androgènes :
1) exploration de la corticosurrénale :
� statique : dosage DHEA, cortisol
� dynamique : test synacthène (ACTH like)
2) exploration de l'hypophyse
� statique : dosage ACTH
� dynamique : stimulation par CRH ou LVP (lysine vasopressine)
3) exploration de l'hypothalamus
� dynamique :
- stimulation hypoglycémique à l'insuline => si négatif => insuffisance hypothalamique
- stimulation au métopirone (inhibe le cortisol)
- freinage au dexométhazone à minuit puis dosage le matin à 8h
• test de freinage faible (2mg pendant 3j) => si positif => maladie de Cushing
• test de freinage fort (8mg pendant 5j) =>
o test positif => Tm hypothalamique
o test négatif => Tm surrénalienne ou paranéoplasique
Exploration des minéralo CTC
� statique : dosage aldostérone, angiotensine
� dynamique :
- test de freinage : spironolactone ou perfusion sodée
- test de stimulation : désoxycorticostérone ou orthostatisme,
• négatif => atteinte surrénalienne
• positif => atteinte rénale
2 Insuffisance surrénalienne
Insuffisance surrénalienne
� Déficit de sécrétion des hormones cortico-surrénaliennes (gluco, minéralo CTC et androgènes)
� La maladie devient symptomatique s'il y a atteinte > 90% du parenchyme surrénalien
IS primaire : maladie d'Addison
� Déficit partiel :
- hypoglycémies post prandiales précoces
- hypotensions artérielles orthostatiques modérée
� Déficit complet :
- Gluco CTC :
• hypoglycémies, troubles gastro-intestinaux
- Minéralo CTC :
• ↘ de l'excrétion rénale de K+ => ↗ kaliémie
• ↘ de l'excrétion rénale de H+ => acidose modérée
• ↘ de la rétention sodée => ↘ volémie, ↘TA, déshydratation
• ↘ du tonus adrénergique vasculaire => collapsus et EDC
- Androgènes :
• ↘ libido et pilosité
IS secondaire :
� anomalie de la sécrétion hypophysaire d'ACTH et hypothalamique de CRH => ↘ gluco CTC et androgènes
� les minéralo CTC sont normaux
� IS aigue => ↘TA, DHA, EDC
Etiologies :
IS primaire :
� Auto immune la plus fréquente dans les pays développés :
- immunité cellulaire : infiltration lymhoplasmocytaire
- immunité humérale : production d'AC anti-cytochrome P450
- Polyendocrinopathie type 1 :
• prédominance féminine, transmission AR, absence d'association HLA
• Sd Whiteker : maladie d'Addison (IS) + ↘parathyroïdie + candidose buccale
- Polyendocrinopathie type 2 :
• prédominance féminine, transmission récessive ou dominante, association HLA
• Sd Schmidt : maladie d'Addison + thyroïdite d'Hashimoto + diabète 1 + insuffisance gonadique
� TBK : la cause la plus fréquente dans nos pays
� Autres causes :
- Granulomatoses
- Adrénoleucodystrophie : anomalie du métabolisme des AG à chaine longue
- adrénomyéloneuropathie
- SIDA
- métastases
- Sd de résistance familiale à l'ACTH
- Déficit enzymatique : 21 et 17 B-Hydoroxylase
- Sd des AC anti-phospholipides
- Hémorragie surrénalienne
3 Hypercorticisme métabolique
Hypercorticisme métabolique
� ↗ de la sécrétion de gluco CTC + ↗ inconstante d'androgènes et exceptionnellement de minéralo CTC
� c'est un hypercorticisme endogène non freinable par la dexaméthazone
� il faut donc exclure : l'hypercorticisme iatrogène, fonctionnel (obésité)
� les signes cliniques sont regroupés sous le Sd de Cushing
� étiologies :
- hypersécrétion ACTH d'origine hypophysaire avec ou sans adénome => maladie Cushing
- adénome ou carcinome surrénalien
- rarement hypercorticisme paranéoplasique
� touche la femme 4/5 des cas, entre 30-40ans
3B DSHase 21B 11B 18B
Cholestérol pregnenolone progestérone DOC corticostérone aldostérone
17 OH pregnenolone 17 OH progestérone 17 desoxy corticostérone cortisol
DHEA androstendione
violet : voie préférentielle ovarienne
vert : voie préférentielle ovarienne
Clinique :
Phase de début : faciès rond, aménorrhée, HTA, diabète sucré
Phase d'état :
� Obésité : facio-tronculaire, visage rond bouffi, buffalo-neck (rétro cervicale), androïde
� amyotrophie : MBS et MBI et signe du tabouret (sujet assis ne peut se lever)
� Signes cutanés :
- vergetures prédominant au niveau de l'abdomen
- purpura et ecchymoses spontanées ou provoquées par le moindre traumatisme
- peau fine fragile, acné, mycoses cutanées, séborrhée frontale
� douleurs osseuses
� virilisation pilaire et troubles du cycle
� troubles psychiques : euphorie, délire, dépression
� HTA, diabète sucré, infections fréquentes
Biologie :
� cortisol plasmatique >20ug/100ml en faveur d'un hypercorticisme
� cortisol libre urinaire >100ug/100ml
� cortisol salivaire ↗ (spécifique)
� rupture du cycle circadien : ↗ CP entre 16h et 00h
� freinage minute : test de débrouillage
� freinage faible au dexométhazone : test diagnostic
Diagnostic étiologique :
1) Adénome hypophysaire = adénome corticotrope (maladie de Cushing)
� macro adénome responsable de Sd tumoral crânien : céphalées, troubles visuels, vomissement en jet
� hypercorticisme + mélanodermie
� Biologie :
- ACTH et B-LPH (lipoprotéine hormone) ↗
- freinage fort positif
- test LVP et CRH et métopyrone : positif explosif
� radio centrée sur la selle turcique (N ou légèrement ↗), TDM (si Tm> 5mm), IRM (si Tm>3mm)
� écho surrénale (↗bilatérale et symétrique)
� scintigraphie à l'iodo-cholestérol : fixation bilatérale diffuse
� TRT adénectomie sélective (si adénome vu) ou hémi hypophysectomie (si adénome non retrouve)
- si échec : radiothérapie + surrénalectomie bilatérale
- Sd de Nelson : adénome réactionnel à la surrénalectomie bilatérale
2) Maladie Cushing avec ou sans micro adénome : + fréquente
� idem mais plus atténué
� IRM +++ => micro adénome
� TRT idem que précédent
3) Adénome surrénalien :
� hypercorticisme sans mélanodermie
� Biologie :
- ACTH et B-LPH ↘↘
- freinage fort négatif
- test LVP et CRH et métopyrone : négatifs
� TDM image ronde encapsulée homogène
� écho surrénale détecte les Tm >7mm
� TRT : surrénalectomie unilatérale
4) Carcinome surrénalien = cortico-surrénalome
� AEG + hypercorticisme + hyper androgénie
� Tm palpable le plus souvent maligne
� Biologie :
- ACTH et B-LPH ↘↘
- freinage fort négatif
- testostérone et delta 4 ↗
� écho surrénale : masse volumineuse > 10cm
� TDM/IRM : métastases
� TRT : exérèse la plus large possible + chimio post op / chimio seule si métastases
5) Sd Cushing paranéoplasique :
� AEG + hypercorticisme pauvre + mélanodermie importante
� Biologie :
- ACTH et B-LPH (lipoprotéine hormone) ↗
- LPH/ACTH >2
- freinage fort négatif
- alcalose métabolique avec hypokaliémie
� Tm responsables +++ : bronchiques, thymiques, pancréatiques
Traitement :
� médical anti cortisolique de synthèse :